様式第5号(第15条関係)
  商工会議所・市・金融機関  

大町市役所
受付印

大町市中小企業制度融資資金あっせん申込書

大町市長　殿
申込日	令和　　　年　　月　　日	
	
	(ふりがな)
法人名		
	(ふりがな)
氏名又は代表者名		
	(ふりがな)
屋号（個人の方のみ記入）		
	所在地		
	業種		取扱品目		
	電話番号		開業年月	年　　月	
　
下記制度融資を利用したいので、添付書類を添えて申し込みます。
申込資金名		金利		％	
申込金額	　　　	円　	（内訳　		）	
金融機関名		
借入希望時期	年　　月　　日	
借入期間	　カ月据置　　　　回月賦返済（計　　　カ月）	資金使途	設備 ・ 運転	
資金を必要とする理由
(具体的に)		
	設備資金の場合  　契約締結・着工予定日　　　　　	年　　月　　日	
	　　　　　　　　　　設備完了・完成予定日	年　　月　　日	
許認可等	不要・有	(当該事業に係る許認可証等を取得し、適法に事業を営んでいることを宣誓いたします)	事業者選択型制度利用	有・無	

※決定欄(以下は記入しないでください。)	
  　
上記のとおり融資あっせんしますので、融資願いたく依頼いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様

大町市長　　　　　　　　　　　　　　印